Eventi traumatici: differenze tra trauma semplice e complesso

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Con trauma s’intende l’alterazione del normale stato psichico in seguito a esperienze avverse, dolorose e negative sperimentate dall’individuo. La risposta al trauma è soggettiva e varia in funzione delle risorse individuali, contestuali e sociali di cui disponiamo. Invece, con evento traumatico si intende un evento stressante, non evitabile, che altera o compromette le capacità di utilizzare strategie di coping efficaci in quanto lo stimolo risulta eccessivo e tende a sopraffare il soggetto, rendendolo privo di difese.

Vi sono diversi tipi di eventi stressanti:

•  High magnitude events: eventi al di fuori dell’abituale vita quotidiana (per esempio, la morte di una persona cara o di un amico, disastri naturali, incidenti, violenze sessuali o stupro, maltrattamenti, catastrofi naturali, guerre, rapimenti o prigionia);
• Low magnitude events: esperienze relativamente comuni che si configurano come situazioni difficili, stressanti e minacciose per l’individuo (per esempio: l’arrivo di un nuovo bambino in casa, una gravidanza, separazioni, traslochi, rottura di un’amicizia o di un fidanzamento la perdita del proprio amico del cuore o un cambiamento di scuola).

Infine, l’evento traumatico può avere un’incidenza più o meno grave sullo sviluppo della sintomatologia post-traumatica, a seconda che si presenti:

• in forma singola (stressor di tipo I o eventi traumatici acuti), detto anche trauma semplice;
• in forma ripetuta (stressor di tipo II o eventi traumatici cronici), ovvero un trauma complesso.

La forma singola risulta, solitamente, associata al Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS) che si sviluppa a seguito dell’esposizione a eventi traumatici acuti, ovvero che si verificano in un determinato momento e luogo e non si prolungano nel tempo (es: incidente d’auto). Invece, la forma ripetuta si associa più frequentemente al Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (DPTSc) che si sviluppa a seguito dell’esposizione a eventi traumatici cronici, ovvero che si ripetono e mantengono nel tempo (es: abusi e maltrattamenti).

Le differenze tra DPTS semplice e DPTS complesso

Il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (DPTSc) consiste nell’insieme di sintomi sviluppati dal soggetto a seguito dell’esposizione a traumi complessi, ovvero traumi cumulativi, di natura interpersonale vissuti nel periodo dello sviluppo. Il disturbo è dunque esito di traumi ripetuti e prolungati dove la vittima si vede costretta ad uno stato di cattività ed è solitamente impossibilitata a fuggire poiché sotto il controllo diretto del perpetratore (Herman, 1997).

Nel DPTSc, oltre ai sintomi tipici del Disturbo da Stress Post Traumatico semplice, emergono alterazioni della coscienza e sintomi dissociativi che disorganizzano il funzionamento dell’individuo a vari livelli: fisiologico, identitario e relazionale. Pertanto, la forma complessa del Disturbo Post-Traumatico da Stress risulta maggiormente intricata, pervasiva e cronica, arrivando a comportare dei cambiamenti di personalità del soggetto, maggiore vulnerabilità, distorsioni dell’immagine del corpo, somatizzazioni, calo dell’attenzione e del livello di consapevolezza, cambiamenti caratteriali, autolesionismo e tendenze suicide (Briere & Spinazzola, 2005).

Per quanto riguarda la comorbidità, il DPTSc si presenta, più spesso del DPTS semplice, in associazione con Disturbi dell’attaccamento (Disturbo dell’attaccamento reattivo o Disturbo dell’attaccamento sociale disinibito) quando per esempio i genitori sono la fonte del trauma, portando così il bambino a sviluppare un attaccamento disorganizzato. Inoltre, i bambini con DPTSc possono presentare sintomi legati a Disturbi Dissociativi, Disturbi Depressivi, Disturbi dell’Alimentazione, Disturbi del Sonno, ADHD, Disturbo Oppositivo-Provocatorio, Disturbo della Condotta e Disturbo d’Ansia da Separazione.

In generale, la letteratura finora disponibile sembra confermare l’esistenza, sia in campioni di adulti che di bambini e adolescenti, di due distinti profili di sintomi post-traumatici (uno semplice e uno complesso), principalmente distinguibili per il tipo e la durata del trauma, per una sintomatologia più ampia e una maggiore comorbidità con disturbi come la depressione (Brewin et al., 2017).

Per quanto concerne la prevalenza, alcuni dati di ricerca (Van der Kolk et al., 2005) hanno evidenziato che il 25-45% delle persone che avevano vissuto un trauma mostra i sintomi del DPTS complesso, una percentuale che saliva fino al 68% tra coloro che avevano subito abusi sessuali durante l’infanzia. In altri studi effettuati in contesti clinici, ad esempio in centri specializzati nel trattamento del trauma, la forma complessa del DPTS è risultata più comune di quella “semplice”, con tassi di prevalenza compresi tra il 32,8% e il 42,8%, contro il 7,8-37% del DPTS (Hyland et al., 2017).

Trattamento

Dal punto di vista neurale, il Disturbo Post-Traumatico è caratterizzato dall’aumento del segnale noradrenergico e dalla resistenza dell’associazione tra ricordo e sensazioni negative.

Per quanto concerne il trattamento del DPTS semplice, di recente l’Ordine degli Psicologi della Lombardia ha pubblicato un articolo riguardo al ruolo del propranololo, un antagonista dei beta adrenergici, nel trattamento del DPTS. La ricerca si è concentrata principalmente sulla memoria, in particolare sulla sua cancellazione, che avviene interrompendo il riconsolidamento del ricordo e sul mantenimento di questa cancellazione attraverso i farmaci.

I risultati di una revisione della letteratura suggeriscono che in una sintomatologia iniziale il trattamento cronico con propranololo, unito alla terapia comportamentale, può essere più efficace dell’intervento acuto dato che le persone con PTSD sperimentano per lungo tempo iperattivazione noradrenergica.

La sua azione, quindi, potrebbe contribuire a contenere la sintomatologia collegata allo sviluppo del DPTS, alleviando la sofferenza di molti pazienti.

Il trattamento previsto per le persone che soffrono della forma complessa di DPTS dovrebbe seguire le tre fasi principali delineate da Judith Herman (1997) e da Van der Hart, Nijenhuis e Steele (2006), ossia:

1. Fase di stabilizzazione, volta a ridurre i sintomi (come l’iperattivazione e i flashback).  Questa fase è anche dedicata a sviluppare un rapporto di fiducia e collaborazione tra paziente e terapeuta. Per stabilizzare i sintomi si possono utilizzare tecniche di Mindfulness o mutuate dalla Terapia Cognitiva Comportamentale (TCC);
2. Fase di trattamento delle memorie traumatiche, rivolta all’elaborazione dei ricordi traumatici e delle emozioni e credenze a loro associate, sia verso sé stessi che verso gli altri e il mondo. L’Eye Movement and Desensitization and Reprocessing (EMDR) proposto da Francine Shapiro (1988) è un intervento particolarmente indicato per facilitare tale elaborazione, ma possono anche essere impiegate tecniche di esposizione provenienti dalla TCCo da altre terapie. Infine, la fase 2 prevede una serie di interventi utili per reintegrare le memorie dissociate;
3. Fase di integrazione e riabilitazione, in cui si lavora sulle difficoltà sul piano relazionale, sessuale, lavorativo. Alcune delle tecniche utilizzate serviranno a reintegrare le parti dissociative della personalità, così da ristabilire un senso di sé coerente e unitario.

Dunque, come sottolineato anche dai maggiori professionisti della salute mentale che lavorano nel settore, il trattamento del DPTSc richiede un approccio combinato in più fasi che integri tecniche provenienti da diverse terapie (Courtois & Ford, 2015).

In conclusione, il trattamento del DPTS complesso deve essere realizzato a partire dall’inquadramento diagnostico, da un’accurata diagnosi differenziale e dall’analisi della sintomatologia e dei bisogni specifici manifestati dal paziente. È importante che il trattamento si differenzi da quello previsto per il DPTS semplice, in quanto, come abbiamo visto in precedenza, il DPTSc si distingue per un carattere di pervasività, cronicità e di complessità e, per questi motivi, richiede un intervento diversificato e multifasico, che intervenga su più dimensioni che risultano compromesse da traumi multipli e interpersonali sperimentati dalla persona.

Di Selene Amonini

 selene.amonini01@icatt.it

BIBLIOGRAFIA:

Brewin, C. R., Cloitre, M., Hyland, P., Shevlin, M., Maercker, A., Bryant, R. A., & Somasundaram, D. (2017). A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clinical Psychology Review, 58, 1-15.

Briere J., & Spinazzola, J. (2005). Phenomenology and Psychological Assessment of Complex Posttraumatic States

Capraro, G. (2013). Il disturbo post traumatico da stress. Roma: Carocci

Courtois C.A, & Ford J.D. (2015). Treatment of Complex Trauma. A sequenced, Relationship-Based Approach

Giustino, T. F., Fitzgerald, P. J., & Maren, S. (2016). Revisiting propranolol and PTSD: Memory erasure or extinction enhancement?. Neurobiology of learning and memory, 130, 26-33

Herman, J. L. (1997). Guarire dal trauma – affrontare le conseguenze della violenza, dall’abuso domestico al terrorismo. Magi, Roma.

Herman, J. L., & Harvey, M. R. (1997). Adult memories of childhood trauma: A naturalistic clinical  study. Journal of Traumatic Stress, 10 (4), 557-571.

Hyland, P., Murphy, J., Shevlin, M., Vallières, F., McElroy, E., Elklit, A., & Cloitre, M. (2017). Variation in post-traumatic response: the role of trauma type in predicting ICD-11 PTSD and CPTSD symptoms. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 52 (6), 727-736.

Ordine Psicologi della Lombardia. (2021). Disturbo da stress post traumatico: un aiuto dal propanolo.

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. W W Norton & Co.

Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35 (5), 401–409.